David Price é Professor de Medicina Respiratória de Cuidados Primários na Universidade de Aberdeen, Reino Unido. Nesta entrevista, o professor Price nos contou sobre as evidências crescentes que encontrou para testes de Fração Exalada de Óxido Nítrico (FeNO) para melhorar o tratamento da asma, não apenas nos cuidados primários, mas também no ambiente secundário.

Em primeiro lugar, afirmou o Professor Price, testar os níveis de FeNO em pacientes com sintomas de doenças respiratórias mostrou-se importante na tomada de decisões quando se trata de determinar a adequação de um paciente a corticosteroides inalados (CEI).

Há provas que o FeNO é uma ferramenta de ajuda significativa para a adesão. O professor Price explicou que muitos médicos em consulta, encontram pacientes cuja asma parece estar mal controlada, mas afirmam estar tomando as medicações. Os valores da FeNO são um indicador claro sobre isso e podem ser medidos no ponto de atendimento, dando resultados práticos na consulta do paciente. Segundo o professor Price, se na consulta o paciente informar que está aderindo ao tratamento e mesmo assim a FeNO estiver altíssima, o médico pode afirmar que o paciente não está tomando seus asteroides inalados, aumentando a aderência ao tratamento. Conhecer o número da FeNO e observar o aumento ou diminuição nas visitas de acompanhamento, ajuda na educação do paciente, e por muitas vezes leva a uma maior adesão.

Evidências em pesquisas da vida real

O professor Price mencionou um estudo retrospectivo que foi realizado analisando o controle atual da asma e as exacerbações anteriores dos pacientes em relação à sua contagem de FeNO e eosinófilos sanguíneos.¹ Tanto o FeNO quanto os eosinófilos sanguíneos são preditores da asma e são claramente muito úteis na determinação do risco de exacerbação, apontou o professor Price.

“O mais interessante para mim foi onde escolhemos aleatoriamente pacientes para corticosteroides inalados (CEI) ou placebo com sintomas respiratórios não específicos, tais como tosse, chiado e falta de ar, mas sem reversibilidade objetiva que suportasse o diagnóstico de asma. Estes são pacientes cujos médicos estão indecisos sobre um teste de CEI. O que vimos foram dois preditores independentes de resposta – FeNO, o preditor mais forte, e a contagem de eosinófilos sanguíneos – ambos prevendo uma resposta sintomática à CEI sobre placebo em um mês. Isso foi muito poderoso para mim – se você tem um paciente e não sabe o que está acontecendo com ele, essa é uma ótima maneira de descobrir se você precisa administrar CEI.”

Outra evidência importante veio do Registro Internacional de Asma Severa² onde, explicou o professor Price, existe um algoritmo que analisa a asma eosinofílica.“Usamos contagens de eosinófilos e FeNO, e a grande mensagem é que apenas cerca de 5% das pessoas com asma grave eram não eosinófilas se você incluir FeNO nessa definição. A grande maioria tem a doença T2 e responderá às terapias T2 (CEI e terapias biológicas). Esses são alguns dos principais estudos da vida real”.

Há algum desafio em gerar dados reais quando se estuda asma e FeNO?

Os dados do mundo real são sempre interessantes, destacou o professor Price. “Nosso instituto é chamado de Observational and Pragmatic Research Institute (Instituto de Pesquisa Observacional e Pragmática) e colocamos essas duas palavras de forma muito deliberada. Existem os conjuntos de dados observacionais e os testes pragmáticos, que são mais parecidos com os ensaios clínicos da vida real. Os dados observacionais são realmente úteis para o trabalho preditivo e o professor Price informou que os pesquisadores foram capazes de observar as contagens de FeNO e eosinófilos para mostrar que são preditores independentes de exacerbações. “Onde fica um pouco mais difícil é com a tomada de uma medida, porque o comportamento dos médicos muda. Há uma série de estudos que analisam o uso da FeNO e contagens de eosinófilos em ambientes da vida real, onde médicos e pacientes são informados sobre os resultados. Assim que dizemos às pessoas que eles têm uma alta contagem de FeNO e que isso pode estar relacionado com o fato de não tomarem seus remédios, de repente você muda o jogo inteiro!”

Pode ser difícil procurar resultados preditivos. “Você tem que tentar gerar dados da vida real com equilíbrio clínico porque senão fica muito difícil. Especialmente quando você começa a olhar para estudos de drogas em conjuntos com dados da vida real é porque precisa das informações”, afirmou o Professor Price. Ele observou que médicos diferentes obtêm os mesmos dados, atendem o mesmo tipo de paciente, mas fazem coisas diferentes. “De fato, existe um julgamento aleatório na vida real. Caso isso não exista e por exemplo, você só faça um teste em um determinado ponto do caminho, isso não é muito útil”.

“Para mim, um dos grandes desafios é que, até agora, nossas diretrizes ou estratégias internacionais deixaram a avaliação dos biomarcadores no final severo ou difícil de tratar a asma, quando se trata de ajudar a selecionar o tratamento correto”, declarou o professor Price, afirmando que um dos aspectos mais importantes é compreender o início da trajetória da asma. O objetivo é estabelecer quem é um paciente de alto risco, que se beneficiaria de uma melhor intervenção e identificar os pacientes que não apresentam muitas evidências da doença T2. “Temos realmente certeza de que eles têm asma? O corpo de evidências que temos no FeNO é bastante restrito em estudos observacionais, na vida real, em asma mais branda, enquanto que estamos começando a construir as evidências em asma grave”.

O que os pesquisadores podem fazer para melhorar os estudos sobre a asma no mundo real para gerar evidências mais fortes?

O professor Price disse que o desafio está em encontrar pessoas suficientes para realmente avaliar o valor dos biomarcadores. ” É preciso ter grandes números. Os pacientes têm que ser bem caracterizados e é necessário acompanhá-los por tempo suficiente. Há sempre o desafio de obter uma quantidade grande de dados o suficiente nos estudos da vida real que lhe permite fazer essas análises adicionais.

“É aí que entram mais dados de observação da vida real. Fiquei bastante animado no ano passado quando um grupo grande do Reino Unido encorajou o uso do FeNO nos cuidados primários, mas a COVID estragou tudo. Eu esperava que, com dados codificados em registros médicos digitais, seríamos capazes de construir grandes conjuntos de dados. Estamos começando a observar essas informações, mas precisamos desse tipo de grandes dados para responder as questões maiores”.

Os registros médicos digitais são cada vez mais valiosos no Reino Unido e em parte nos EUA, observou o professor Price. “Temos 17 milhões de pacientes no Optimum Patient Care Research Database e um acompanhamento de 27 anos de dados para que possamos conhecer as pessoas durante um longo período. Quanto mais informação se conseguir obter, melhor. Os médicos no Reino Unido foram encorajados a registrar os dados mais padronizados sobre a asma. Se aFeNO fizesse parte disso, seria simplesmente fenomenal. Precisamos de mais informações nesses ambientes”.

Como incorporar os testes FeNO na prática e na investigação?

“Os médicos que usam o FeNO nunca podem ficar sem ele!” disse o professor Price. “É muito difícil quantificar por que isso acontece e foi isso que tentamos fazer entre os médicos de cuidados primários com interesse respiratório. O que aconteceu foi que eles descobriram onde o FeNO era realmente útil. “Devemos tratar isso com ICS ou não?” “Talvez devêssemos aumentar a dose – ou é apenas uma má adesão?” FeNO é muito, muito útil nesses lugares.

“De uma perspectiva de pesquisa, seria incrivelmente valioso entender (mais sobre a FeNO]. Sabemos que os eosinófilos são incrivelmente úteis para prever a resposta benéfica à CEI na DPOC e estou certo de que FeNO seria igualmente útil”.

O professor Price destacou outras pesquisas que estão contribuindo para isso. “Vimos pelo estudo NOVELTY de cerca de 13.000 pacientes com asma, DPOC ou diagnóstico indeterminado, que a reversibilidade não era preditiva de quem teria um diagnóstico de asma ou de DPOC”, declaroue.³ “Passamos muito tempo fazendo testes que realmente não fazem o diagnóstico. FeNO é incrivelmente valioso para entrar nessa característica tratável, assim como uma contagem de eosinófilos sanguíneos. Não posso abdicar deles para pesquisa e acredito que não se pode abdicar deles na prática clínica depois de utilizá-los”.

Quais são suas indicações práticas para médicos que utilizam testes FeNO no manejo da asma?

“Os pacientes adoram isso, devo dizer. As pessoas gostam de ter um número – é muito bom poder olhar para isso e ver como isso muda em resposta à terapia. É muito bom poder mostrar aos pacientes que “seu FeNO estava em 50, nós começamos com inaladores e olhe, está reduzido a 20″. Seus sintomas também estão melhores”. Isto mostra o valor. “Você acalmou a inflamação em seus pulmões e nós temos que continuar com este tipo de tratamento”. Essa é uma maneira muito legal de começar”.

A FeNO é muito útil em novos pacientes quando se aumenta ou diminui a dose, disse o professor Price. Também é benéfico na atenção primária quando os médicos estão considerando o direcionamento. Se a contagem de FeNO ou de eosinófilos no sangue aumentar, disse ele, um paciente cuja asma não é controlada com a terapia pode se sair muito bem com um biológico.

O professor Price acrescentou: “Do ponto de vista de um especialista, não sei como hoje em dia alguém pode administrar na asma grave sem a FeNO. Cada vez mais está se tornando um teste normal, pelo menos como parte da primeira avaliação para pacientes com asma grave. Idealmente, teríamos os dados longitudinais porque é muito bom iniciar o tratamento com drogas que podem diminuir a FeNO e vê-la cair. Curiosamente, vemos cair não apenas nos casos esperados como anti-IL-4 ou 13, mas também com anti-IL 5s”.

Fonte: https://www.niox.com/en/digital-platform/feno-reduce-saba/

Referências

1. Price DB et al. Fractional exhaled nitric oxide as a predictor of response to inhaled corticosteroids in patients with non-specific respiratory symptoms and insignificant bronchodilator reversibility: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2017; 6(1):29-39.

2. Heaney LG et al. Eosinophilic and Noneosinophilic Asthma: An Expert Consensus Framework to Characterize Phenotypes in a Global Real-Life Severe Asthma Cohort. Chest. 2021; 160(3):814-830.

3 Reddel HK et al. Heterogeneity within and between physician-diagnosed asthma and/or COPD: NOVELTY cohort. Eur Respir J 2021; 58: 2003927 [DOI: 10.1183/13993003.03927-2020].

Fonte: https://www.niox.com/en/digital-platform/price-interview/