O QST pode levar a um tratamento mais direcionado para a dor crônica pediátrica?

Uma pergunta frequente: como a realização de Testes Sensoriais Quantitativos (QST) afetaria o tratamento?

Esta é realmente uma pergunta muito legítima. Sabemos que a realização do QST pode auxiliar em questões diagnósticas como: há algum aspecto neuropático nessa dor, vemos hipo, hiperestesia ou alodinia, há sensibilização central? O QST influencia os hábitos de prescrição dos médicos assistentes?

Em um estudo retrospectivo muito recente da McGill University no Canadá (Bruneau, 2022), foram avaliados os prontuários médicos de crianças tratadas em um programa ambulatorial interdisciplinar de dor pediátrica complexa. Os registros médicos de 106 pacientes adolescentes do sexo feminino (9-17 anos de idade) para os quais os dados do QST estavam disponíveis foram comparados a 102 registros médicos de pacientes pareados por idade e sexo para os quais os dados do QST não estavam disponíveis. O objetivo dos pesquisadores era determinar se a disponibilidade do fenótipo sensorial dos pacientes afetaria os hábitos de prescrição e se teria impacto na duração do tratamento.

Pacientes com dor primária crônica e dor secundária crônica foram tratados. Em pacientes com dor crônica secundária, uma doença é a causa subjacente e a dor faz parte da sintomatologia dessa doença, por exemplo: dor crônica pós-operatória ou dor neuropática crônica. Em contraste, a dor primária crônica inclui diagnósticos como síndrome de dor regional complexa ou cefaleia primária crônica.

O tratamento foi interrompido quando o paciente relatou dor mínima (VAS <3/10).

Protocolo QST abrangente

O protocolo QST neste programa de tratamento ambulatorial da dor consiste em limiar de dor de pressão, alodinia mecânica dinâmica, somação temporal mecânica, limiar de detecção mecânica, limiares de detecção de vibração, somação temporal e Modulação Condicionada da Dor (CPM).

A somação temporal tônica térmica (TS) foi realizada usando o Q-Sense da Medoc em uma intensidade de dor de 5/10 na escala visual analógica (VAS) por 2 minutos. A Escala Visual Analógica Computadorizada ( CoVAS ) foi utilizada para avaliar a dor durante todo o estímulo.

A Modulação Condicionada da Dor (CPM) foi medida usando o estímulo de dor térmica tônica do Q-Sense como estímulo de teste, tendo um pressor frio como estímulo de condicionamento.

Assim, havia informações disponíveis sobre hipersensibilidade mecânica, presença de alodinia, função das fibras Aβ, aumento do potencial excitatório pós-sináptico por TS ou inibição descendente por CPM.

Tratamento da dor crônica

Os pacientes foram tratados em uma equipe multidisciplinar e receberam terapia cognitivo-comportamental, bem como fisioterapia ambulatorial.

Com base nos resultados do QST, os pacientes se enquadram no fenótipo A (alodinia e/ou TS), no fenótipo B (sensibilidade à dor à pressão) ou no fenótipo C (CPM reduzido). Cada fenótipo tem uma preferência de tratamento farmacológico de primeira linha e segunda linha com base na abordagem mecanicista de dados de estudos anteriores em populações de dor crônica.

Quando não havia nenhum dado QST disponível, a escolha do tratamento foi baseada em diretrizes baseadas em condições.

O tratamento intervencionista foi considerado em situações clínicas mais complexas, na presença de múltiplos diagnósticos ou achados clínicos variados.

Grupos de pacientes comparados

Os pacientes não diferiram em idade, diagnósticos, intensidade da dor, sono, humor e função entre os dois grupos no início do estudo. Também não houve diferença na distribuição da dor crônica primária e da dor crônica secundária entre os grupos.

No grupo QST, 65% dos pacientes apresentavam o fenótipo alodinia/TS, 61% apresentavam o fenótipo de sensibilidade à dor à pressão, enquanto 55% apresentavam o fenótipo CPM deficiente. De todos os pacientes, 26% pertenciam a todos os fenótipos de déficit sensorial.

Grupo QST x Grupo não QST

Os pacientes do grupo QST receberam opioides e anticonvulsivantes com menos frequência, enquanto outros medicamentos foram prescritos, como suplementos de magnésio, suplementos de melatonina etc. com mais frequência. Esses pacientes receberam um número menor de medicamentos prescritos – 0,9 no grupo QST versus 1,4 no grupo padrão. Eles também receberam menos tratamentos intervencionistas.

Os resultados acima foram especificamente relevantes para pacientes com dor crônica secundária. Em contraste, em pacientes com dor crônica primária, não houve diferenças estatísticas na prescrição de antidepressivos, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), opioides, anticonvulsivantes ou terapias intervencionistas. No entanto, este grupo recebeu mais outros tipos de drogas quando o QST estava disponível.

Em termos de duração do tratamento, não houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo QST e o grupo sem QST.

Conclusão

Mais e mais médicos da dor optam por basear as opções de tratamento nos mecanismos da dor, em vez do diagnóstico primário. Os resultados deste estudo mostram o potencial do QST para auxiliar no fornecimento de tratamentos direcionados baseado em mecanismos, e prevenir prescrições excessivas e intervenções caras.